几年前，美国明尼苏达州圣保罗市的United医院上了头条新闻，原因是医院告知一位病人患了乳腺癌，两天后就给她做了双乳切除术，但后来确诊女子并未得这种病。而误诊是由于医生在病理实验室犯的一个错误——将这位女子的活检幻灯片及相关书面资料同另一个病人的弄混了，因此就有了这样的惨剧。所以，如何确保病人的安全是任何医疗机构都必须重视的问题，今天RFID射频快报推出美国梅奥诊所如何利用RFID系统减少标本瓶贴标错误的案例，以下是详细的案例分析： 

梅奥诊所 

　　位于美国佛罗里达州的梅奥诊所也有过类似标本的贴标错误，幸运的是没有造成悲剧，不过该医院的研究人员近来又发现了RFID技术在减少医疗事故上的巨大作用。为了证实他们的假设，研究小组分析了2007年前三个月没有使用RFID系统时的一些样本标签错误，并同今年前三个月使用RFID标签后的样本贴标错误数量进行了比较。 

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每个标本瓶的底部都贴有一枚无源13.56 MHz标签 

　　在Schuyler O. Sanderson博士的领导及Dawn L. Francis博士和Shalini Prabhakar研究员的帮助下，该工作小组把研究重心集中在梅奥诊所在罗切斯特的内窥镜诊室和病理实验室。这个地区共有三个不同的实践区域，一共包括41个内窥镜诊室。 

研究人员展开的试点 

　　2007年夏季，研究人员将现成的RFID图书馆追踪系统略加改动进行了部署，以便适应内窥镜诊室和病理实验室的特殊需求。该系统由3M公司提供，包括符合ISO 18000-3标准的无源13.56 MHz RFID标签，可以贴在标本瓶的侧身上。Francis介绍说，在将标本放在药瓶中后，护士拿着这个药瓶在装有RFID读写器的衬板上摇晃一下，将病人的信息和样品说明输入计算机的数据库中，所有这些数据都和RFID标签的唯一ID码相关。工作人员将标签贴纸打印出来并贴在药瓶的侧面，之后有关RFID标签号码的电子记录会自动发送到病理实验室。 

　　Francis称，病理实验室人员收到标本瓶后，会使用RFID读写器读取标签上的ID号。之后，人员将得到的数据同数据库的资料进行核对，随后实验室会提取与特定样本相关的电子记录。  

　　在采用RFID标签和数据库之前，内窥镜诊室只能用纸质标签贴在药瓶上。除了供阅读的印刷文本外，标签上通常也包含手写的病人信息和实验室说明，不过这些手册很容易出错。而据Sanderson称，应用RFID系统后，所有这些手动的操作都结束了，现在所有的信息都由RFID系统来管理。 

RFID系统应用前后贴标错误对比 

　　内窥镜诊室在2007年前三个月一共发送了8231瓶样本给病理实验室进行评估，而在2008年头三个月共发送了8539瓶。瓶上的标本标签错误分为3级：1级错误是指印刷上的错误，没有任何潜在的医疗后果；2级错误指一些小错误，不太可能导致医疗后果；3级错误是指重大错误，可能会产生错误医治，比如药瓶上没有贴标签，或标签上印制的是不是病人本人的信息。 

　　同2007年评估的765个错误相比，今年同期查出的错误只有47个。2007年第一季度的评估中， 有646 个属于1级错误；112个属于2级错误;；7个为3级错误。而在2008年第一季度的评估中，有35个属1级错误；10个为2级错误；2个为3级错误。 

　　Francis称，虽然2级错误不会造成什么明显的问题，但是也存在这种可能性。举个例子来说，如果药瓶的标签上写着：“胃”，但护士进入数据库搜索的是胃的某一部分怎么办？可能发生的情况就是，活检开始时，护士从数据库中调出有关“胃”部的资料，同时将相应的标签打印出来。而之后主治医生可能会说需要更精确的资料信息，比如需要胃窦。这时护士可能在电脑上做了修改，但是新的标签并没有打印出来。  

　　关于2008年第一季度发现的两个3级错误，工人得以及时地发现并利用RFID系统进行了纠正。 

　　Francis表示，她和她的同事们对研究结果并不感到意外。“我们对研究的结果非常满意，我们一直在研究如何消除人为错误，而RFID技术是我们最好的选择。” 

RFID系统应用成果 

　　内窥镜诊室目前仍在采用RFID系统，迄今已部署多达30000瓶的RFID。虽然在其他梅奥诊所的医院和有关部门实施RFID标本瓶将增加费用，但Francis称使用RFID系统收益大于支出。对医疗机构来说，病人的安全是最重要的目标，而减少错误无疑有助于实现这一目标， RFID技术还有助于降低成本。 

　　以前使用基于纸张的人工系统时，要求该诊所的实验室工作人员花费大约350分钟查明并纠正错误；而使用RFID系统之后，不仅减少了严重的错误次数，而且节省了时间与成本。 

　　研究人员的这些调查结果在今年10月美国佛罗里达州奥兰多市举行的2008年美国胃肠病学学院（ACG ）年度会议上予以了公布。 
  
　　其实在这项研究试点之前，该诊所已经于2006年进行了RFID试点，当时也是采用从3M公司购得的无源RFID标签追踪病人的胃肠道组织标本。据Sanderson称，该项目是RFID系统在内窥镜室的局部部署。诊所当时只在5个内镜套房和实验室里安装了RFID系统，和这次的安装相比，最主要的差别是系统安装的程度和数量。 

　　此次新的研究试点将使传统的纸质标本操作转向RFID系统所支持的无纸化操作，这也提高了诊所的办事效率并减少了贴标错误。