时间是明年初，电子病历上阵并受实时监控，开大处方将无法遮掩

　　今后就诊，医生那难懂的“天书”将变成清爽、一目了然的电子病历，并且，在南京任何一家医院看病，随时可以调出历次病情记录;敲击键盘就能查看个人病历……在昨天全省电子病历开发应用经验交流会上，这些信息受到关注。

　　东南大学附属中大医院是江苏省唯一的卫生部“双试点”(即卫生部数字化医院试点示范医院、卫生部电子病历指定试点医院)医院，记者在实地探访发现，卫生信息化建设是推进新医改的重要一环，建立居民健康档案和电子病历，实现远程会诊和区域卫生信息化是其中几个关键点。但由于各种各样的原因，像中大医院这样的电子病历“先行者”仍然只是“信息孤岛”。记者了解到，南京已经选择了6家医院试点推行就医“一卡通”。

　　□通讯员 程守勤 吴叶青 快报记者 安莹

　　样本

　　电子病历取代“天书”病历

　　在中大医院门诊二楼呼吸内科，张蔷主治医师正在通过门诊医生工作站的电脑，为一位门诊患者调阅其上半年在中大医院的住院病历，由于实现了全院电子病历全覆盖，张医生仅用了1分多钟就能浏览到该病人以往的病情。

　　来到中大医院心血管内科病房，记者正好碰到李拥军主治医师正在为一位患者办理出院手续。看着打印出来的电子病历中的出院小结，李医生笑着说：“别小看这张纸，里面详细记录了病人住院的经过，出院后要注意的事项，甚至连检验的数据都写在上面，病人回去后可方便了。”以往病历靠手写的年代，出院小结上根本写不下这么多内容，而且不同医生字迹不同，有的还看不清楚是啥内容。

　　“以往一份出院小结手写至少要写半个小时左右，现在只需10-15分钟。”中大医院院长助理、医务处主任汤仕忠告诉记者。

　　东南大学附属中大医院院长刘乃丰说，中大医院是卫生部指定的全国29家试点医院之一，电子病历已覆盖所有病区。2003年实施至今，已生成电子病历14万余份。

　　利好

　　到六医院看病只需用一张卡

　　记者了解到，除了中大医院外，南京还有军区总院、南京第一医院等医院都陆续推广了电子病历系统。但遗憾的是，这些医院目前还是一个个“信息孤岛”，没能实现互联互通。这也让市民感到很头疼。南京已选6医院试点推广就医“一卡通”

　　马先生的太太最近怀孕已经有7个月了，他告诉记者，从怀孕到现在，他已经为太太在两家医院办了三张就诊卡了。马先生说，如今南京不少医院在第一次去就诊时都要填写个人资料，有的医院会在病历上贴上条形码，有的则是一张就诊卡。发就诊卡的医院，看病、付费、取药等都要用卡，虽然说省去了四五次来回排队的时间，但也有不方便的地方。在南京市妇幼保健院，马先生就办了一张就诊卡。马先生问，为什么各家医院的就诊卡不能互通呢?

　　刘乃丰表示，由于医院之间互不认可，新到一家医院，病人就必须办一张新卡。不过，据刘乃丰透露，南京已经选择了6家医院试点推行就医“一卡通”，目前各项准备工作已经基本就绪，预计明年初就能施行。据了解，这6家医院分别是南京市中医院、南京市儿童医院、南京市妇幼保健院、南京市胸科医院、江苏省肿瘤医院和东南大学附属中大医院。届时，对于有南京市民卡的患者，市民卡就是他们到试点医院就诊的就诊卡，没有市民卡的患者，将用上临时卡。

　　到社区医院拍片子，请大医院医生诊断

　　前不久，家住南瑞路的老朱胸口有些发闷，到长江社区卫生服务中心看病，社区医生认为可能心脏有问题，建议他先拍个心电图。心脏的毛病社区医生能把握准吗?老朱有些迟疑。

　　接待的社区医生说，“你放心好了，我们只是做检查，诊断不是我们出。”原来，该中心的心电图可以通过信息系统传输给与之联网的东南大学附属中大医院，由中大医院的专业医生作出诊断后再把报告传输回来。

　　汤仕忠表示，该院和鼓楼区七八个社区卫生服务中心实行了联网。该院除了可以通过信息化操作帮社区医生做心电图诊断外，对于社区的出院病人，可以把他们的出院小结放在公共平台上，让社区医生能一目了然，方便病人在社区的后期康复，这样也能减轻大医院的就诊压力。

　　规范

　　医生看病想偷懒?监控盯着呢

　　刘乃丰举例说，医院有个质量控制办公室，可以专门利用信息化手段，对全院每一个医生开展的医疗活动和所写的电子病历进行实时监控。专家说，质量控制办公室的权限在医院是最大的。

　　想修改病历?难了

　　昨天在演示现场，有代表担心：病历电子化了，一旦出现医疗事故，没有签字凭证，怎样厘清责任?电子病历篡改起来，是不是更不露痕迹?

　　汤仕忠说，现在这样的电子病历绝对尊重事实，医生患者的权益都得到了保护。如果在医疗中出现矛盾就可以用这个程序“定责”，相关部门就可以通过电子病历系统查看，什么时候写的哪种处方，是谁写的，后来又是谁改的，每一次修改都有痕迹。汤仕忠说，目前中大医院实施的是“双轨制”，即一方面推行电子病历，一方面仍保留传统纸质病历并打印、签名。不过，我国《电子签名法》已获得通过，电子签名和手写签名可以具有同等的法律效力。目前的障碍在于，电子签名还没有大范围地推广，购买电子签名系统以及每年年检也都需要不小费用。

　　要开大处方?难了

　　刘乃丰说，电子病历系统不单记录病人的基本情况和就诊资料，还具备医疗数据分析功能。医生开的是不是“大处方”，药物比例是不是超标，医院负责人和卫生主管部门可从电子病历数据中一目了然。通过监控可以及时发现医疗措施合不合理、用药规不规范等情况。孙耘玉主任举例说，以前发现个别医生在抗生素联合使用方面有不合理的地方，经提醒后医生及时请专家会诊，调整了抗生素使用。另外，一旦出现“大处方”等问题，也能及时提醒或者处罚。

　　难度

　　是否统一电子病历医院有顾虑

　　对于是否统一电子病历的格式，医院也有着自己的顾虑。医院担心的则是，病人是医院的资产，一旦实现互联互通，很多病人可能会流失到其他医院去。另一个不太能说出口的原因是，如果认可其他医院的检测报告，那么本院花大价钱买来的设备利用率就低了。

　　另外，在电子病历的推广过程中，除了病人的各种信息，医生对病人诊疗的信息、所开的药方、各类检查报告也会同时上网。各大医院都有自己的特色治疗方式，如果公开共享，会有被偷师的可能。

　　电子病历的标准化程度不够也是一个大问题。刘乃丰说，各家医院都与不同的软件开发商合作，采用的系统各不相同，还没有一个统一的规范，如果要互联互通，就有不兼容的问题。因此，有些医院不愿意过早上马，担心遇到问题后要重复投资。

　　破题

　　全省加快推进电子病历应用

　　汤仕忠说，就各方疑虑显示的问题而言，有些是医院可以自己解决的，有些则需要高层级政府部门的牵头、协调，甚至需要配套法规的支持。

　　刘乃丰建议，政府部门可牵头建立一个病人基本信息库，授权各医院共享;在试点基础上，尽快确定一套电子病历的统一标准。

　　据了解，近日，卫生部下发通知，在包括江苏在内的22个省(区、市)开展电子病历试点工作，而省卫生厅也已决定加快在全省推进电子病历的应用。南京正联合有关大专院校，就南京地区的医疗卫生综合信息系统的开发与应用展开研究，未来将首先整合医院与社区医疗机构的数据对接，将就诊信息与健康档案合并归档。