新冠疫情对于全国医疗体系而言，是一次“大考”。不管是医疗物资的供应储备，还是应急医疗的病患承载，都需要充分发挥医联体的优势，而各级政府也一次次在防疫指导工作中提及医联体的作用。

        2017年4月13日《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》正式出台。文件提出医联体的发展目标：2017年，基本搭建医联体制度框架，全面启动多种形式的医联体建设试点。到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。

        2019年5月，国家发布《关于开展城市医疗联合体建设试点工作的通知》、《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，文件明确到2019年底，100个试点城市全面启动城市医联体网格化布局与管理；到2020年底，100个试点城市形成医联体网格化布局且取得明显成效，在500个县(含县级市、市辖区)初步建成新型县域医疗卫生服务体系。医联体建设将会促进区域信息化产品市场的进一步发展。 

        由此可见，今年是医联体建设的交答卷时期。而此次新冠疫情，则是对全国各大医联体建设的有效考核。


医联体的组织模式

        医联体是大医院与基层医疗机构合作建立的医疗联合体。其下共有四种组织模式。

        一是医联体，是城市开展医联体建设的主要模式。以1家三级医院为牵头单位，联合若干城市二级医院、康复医院、护理院以及社区卫生服务中心，构建“1+X”医联体，纵向整合医疗资源。

        二是医共体，是农村开展医联体建设的主要模式。重点探索以“县医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础”的县乡一体化管理，构建县、乡、村三级联动的县域医疗服务体系。 

        三是专科联盟，指医疗机构之间以专科协作为纽带形成的联合体。

        四是远程医疗协作网，由牵头单位与基层、偏远和欠发达地区医疗机构建立远程医疗服务网络。


医联体在疫情期间的表现

        浙江省在2017年9月开始11个县（市、区）县域医共体建设试点。截止目前，全省已有70个县（市、区）将208家县级医院与1063家乡镇卫生院或社区卫生服务中心组建为161个医联体。

        正因为有了前期县域医共体的铺垫，面对这次疫情，基层医院才能显得不慌乱。温州是浙江感染人数最多的城市，其辖内小县城瑞安，仅有瑞安市人民医院唯一一家新冠肺炎诊治定点医院，其防疫抗疫工作十分严峻。

        期间瑞安市人民医院和下辖的20家医联体分院形成上下合力，分院承担大量病例初筛工作，患者一经诊断为疑似病例，便安排专用救护车将其转送到总院隔离治疗。在总院病床位紧张的时候，分院则提供大量隔离病房；总院人手不足时，分院便抽调人手进行支援。三月初，瑞安市将疫情有效控制，而在疫情较为严峻的二月，瑞安作为也以高治愈率得到各级政府的充分肯定。

 

        疫情期间，减少门诊人流量，避免交叉感染是防疫工作中的重要部分，上海徐汇医院开通“新冠工作室”云医院，通过在线视频会诊，有效限制门诊人流，科学排查患者。徐汇云医院还和上海600多家药房签约。如果患者享有上海医保，可以直接使用医保卡到自己选择的药房消费拿药。 

        上海徐汇区-中山医院医疗联合体于2016年4月14日成立，成员包括一级医院复旦大学附属中山医院，二甲医院徐汇医院，以及徐家汇等5家社区卫生服务中心。一级成员中山医院承担新冠病人的收治工作，二级成员徐汇医院，主要承担日常诊疗和“医联体”排查发热患者的留观隔离工作。社区卫生服务中心，下基层排查居家患者，部分三级医院专家下沉社区，协助基层防疫。医联体的分级诊疗实现了医疗资源的统筹调度，互帮互助。截止目前，徐汇区累计确诊18人，治愈17人，防疫工作成效明显。


医联体建设的不足

        不可否认，医联体在新冠疫情期间发挥出巨大的优势。但这种医联体是处于“战时状态”下的应对机制，并不能客观反映国内医联体建设的完善程度。医联体建设的重点，一是形成统一规范的医联体管理机制，二是医联体优质医疗资源下沉基层，三是推进基层医疗信息化及其配套建设。 
目前国内医联体建设的重点仍存在较大阻力。

        1.医联体需要打破行政管理架构的约束，才能开展医院之间的医疗协作和完整的医疗配合。而这需要严谨的医疗管理制度上下协调，以及院际通畅的分级诊疗制度作为有效保障。区域内医院主管部门多，利益主体多样化，既有格局很难打破。牵涉到人事、编制、收入分配等多方面的利益，医联体各医院很难形成强有力的管理体制。
目前的医疗体制限制了各级医院不得不遵照市场规律开展运营和合作。也就是说，门诊仍然是三级医院的主业务量，它们缺乏下沉医疗资源的动力。从提供医疗服务的能力来说，三级医院远远高于基层医院，大医院的“虹吸”效应并没有减弱。

        医联体的有效也与医联体内的医保结算支持政策直接相关，不同级别医疗机构服务价格的差距不明显、医保报销比例差别不大、转到社区的基本药物下不来等原因，导致大多数居民仍然选择三级医院就诊，对约束居民分级就医的作用还不明显。 
 
        2. 三级医院的优质医疗资源下沉基层社区服务站是本次疫情加强基层防控的关键举措。但另一方面也反映了我国目前医疗资源较多集中在公立大型医院，地区医疗资源分配不均衡。

 

        基层医院硬件、技术落后，难以引进人才、留住人才。基层人员在技能提升、晋升、个人收入等各方面均无法与县、市级医院比拟。浙江是国内医联体建设的“先行者”，但2019年，缙云基层医疗机构医生招聘，因报名人数不足核减6个岗位；丽水市直医疗单位计划招聘205名卫技人员，实际仅招聘113名，核减比例超过40%。基层医院的人员流失每年也居高不下。 

        3.医联体的建设需要实现区域内信息数据的互联互通，但区域信息化建设水平往往与地区经济发展水平直接相关，由于缺乏足够和稳定的资金投入，县域医院信息化建设难以开展。信息化平台的搭建需要引进设备，并且需要专业管理人员，这些都需要大量的资金投入，而医院信息化建设的资金除了政府的财政支持，其余大部分来自于医院自筹。根据中国疾病防控中心慢病中心周永耕教授2019年对全国1121家不同地区县级医院的抽样调查，目前有79.8%的县级医院配备有信息科，有54.4%的县级医院基本实现了院内全部信息系统之间的协同，但仅有13.8%的医院完成了大数据中心/临床科研数据中心的建设。全国基层医院信息化建设程度仍待提高。

  
 

        值得留意的是，此次疫情可谓是医联体建设的一次大考，不完善的医联体机制，在疫情中发挥出奇效，加上今年是全国医联体的交答卷节点，政府对于医联体建设必定十分重视，今年必定是个深化医改的攻坚年。